為做好2025年度全縣“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作，進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)督檢查內(nèi)容、方式和流程，根據(jù)《寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范涉企行政檢查的實(shí)施意見》（寧政辦發(fā)〔2025〕5號）《市場監(jiān)督管理局關(guān)于全面深化“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管規(guī)范涉企行政檢查服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國市監(jiān)信規(guī)〔2024〕5號）《自治區(qū)市場監(jiān)管廳關(guān)于做好2025年度“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作的通知》結(jié)合我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實(shí)際，制定本工作計劃。

一、工作目標(biāo)

深入貫徹落實(shí)區(qū)市縣政府和上級主管部門關(guān)于“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作部署，轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，創(chuàng)新監(jiān)管方式，全面推行“雙隨機(jī)、一公開”工作機(jī)制。通過在全縣范圍內(nèi)組??織開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“雙隨機(jī)、一公開”抽查，強(qiáng)化定??點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，及時發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，依法依規(guī)處理，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長期機(jī)制，有效遏制欺詐騙保行為發(fā)生。

二、抽查檢查時間

1.定點(diǎn)零售藥店2025年5月一7月。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2025年8月一10月。

三、抽查對象和范圍

抽查對象：全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按一定比例隨機(jī)抽查。

抽查范圍：協(xié)議年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行法律法規(guī)和醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況，發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)問題的可追溯到以前年度。

四、“雙隨機(jī)、 一公開”聯(lián)合抽查計劃

為實(shí)現(xiàn)“進(jìn)一次門、查多項事”，盡可能減少對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正常工作的干擾，積極配合縣衛(wèi)健局、藥監(jiān)部門、市場監(jiān)督管理局在醫(yī)療行業(yè)規(guī)范、食品藥品安全領(lǐng)域的監(jiān)督檢查工作。

五、抽查原則

隨機(jī)抽查遵循公平公正、公開透明、堅持規(guī)范監(jiān)管、統(tǒng)一管理、協(xié)同推進(jìn)的原則。

六、抽查內(nèi)容

（一）定點(diǎn)零售藥店

1.誘導(dǎo)參保人員購買生活用品、保健滋補(bǔ)品、食品、化妝品等串換成藥品、醫(yī)療器械交易結(jié)算的。

2.偽造、變造處方、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)、賬本、結(jié)算報表、資料等。

3.留存、盜刷參保人員醫(yī)?？ㄅ渌幍?；刷卡配藥套現(xiàn)的。

4.偽造、編造、涂改藥品進(jìn)貨單的；纂改藥品“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)的。

5.私自將非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡代結(jié)算的。

6.未建立規(guī)范財務(wù)制度的；未規(guī)范開展盤庫制度的。

7.超量配藥的；更改處方配藥的；違反醫(yī)療保險用藥范圍、用藥品種規(guī)定配藥的。

8.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或?qū)е箩t(yī)療保障基金損失的違法行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；??

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

七、組織實(shí)施

（一）名單抽取

1.采取隨機(jī)抽取方式，從全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單中確定被檢查對象，抽取比例為10%。

2.采取從醫(yī)保監(jiān)管人員名單中隨機(jī)抽取執(zhí)法檢查人員組成檢查組。

（二）檢查方式

檢查組采取實(shí)地檢查方式，必要時開展跨部門聯(lián)合檢查。

（三）結(jié)果公示

檢查組在檢查完成后，在20個工作日內(nèi)將檢查結(jié)果公示。

（四）后續(xù)處理

對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法作出行政處罰，對不屬于醫(yī)保部門職權(quán)范圍的事項，依法依紀(jì)移送其他部門處理，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)，防止監(jiān)管脫節(jié)。

八、工作要求

（一）周密籌劃部署，抓好任務(wù)落實(shí)。高度重視“雙隨機(jī)、一公開”檢查工作，由分管基金監(jiān)管的局領(lǐng)導(dǎo)牽頭，落實(shí)檢查人員，完成各項檢查工作。

（二）監(jiān)管服務(wù)并舉，減輕被檢機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。在檢查工作中，要注重服務(wù)與監(jiān)管相統(tǒng)一，檢查工作中要廉政執(zhí)法，依法行政；同時要增強(qiáng)服務(wù)意識，為檢查對象答疑解惑。

（三）做好信息公示，促進(jìn)信用監(jiān)管。做好檢查結(jié)果的??公示，并納入機(jī)構(gòu)社會信用記錄，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成誠信自律的氛圍。

（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋情況。要注重總結(jié)挖掘??檢查工作中亮點(diǎn)、先進(jìn)經(jīng)驗做法以及基層提升的意見建議和存在的問題。

同心縣醫(yī)療保障局????????

2025年5月9日??????????